巴基斯坦：營養不良是一件「牽動靈魂深處的事」

2022年，南亞地區的酷熱熱浪打破了歷史紀錄，3月和4月出現超過攝氏50度的氣溫。隨後，異常猛烈的季風引發洪水，導致巴基斯坦有1,700多人死亡，社區也遭蹂躪。在氣候變遷造成的毀滅性氣象事件發生後，無國界醫生在達都（Dadu）縣的偏遠地區設立了一個以社區為基礎的營養不良專案，收治了1,236名不滿兩歲兒童、224名孕婦和哺乳期的婦女。

無國界醫生心理學家瓦爾達．艾哈邁德（Vardah Ahmed）說：「我以前只在電視和報紙上看過全球的飢餓，但我從未在心靈層面上感受過它。」這位26歲的年輕人來自繁華的大城市喀拉蚩（Karachi），距離達都以南4小時車程，那兒與達都鄉下貧困蔓延、平均工資全國最低的狀況相去甚遠。「飢餓伴隨著疾病，伴隨著家庭關係問題。這不僅是吃東西的問題，更關乎了情感，是件牽動靈魂深處的事」。

洪水加上高通膨讓困境惡化

達都縣對洪水並不陌生，無論是季風降雨、冰川融化、印度河氾濫，或是所有因素的綜合作用。但在去年6月至10月的5個月裡，該縣大部分地區與世界其他地區完全隔絕。損失的不只一季的收成，而是兩季。在這個農村地區，大多數人沒有土地，要依靠雙手和勞力謀生，沒有收成便沒有收入購買有營養的食物；高通膨持續攀升更使困境惡化。

在洪水發生前，無國界醫生一直有在達都管理一個專案，支援地方當局治療被忽視的皮膚利什曼病。一旦發生洪水，就會自然轉變為緊急應變行動。到了12月，也就是水位退去兩個月後，醫療團隊注意到瘧疾病例有所增加，而2022年9月至2023年2月期間，兒童嚴重急性營養不良的發生率增加至原來的3倍。因此，他們改變作法，設計了一項專案來治療所有瘧疾患者，以及針對不滿5歲兒童、孕婦和哺乳期媽媽的營養活動。

瓦爾達回憶道：「有一次，有個男人帶著他營養不良的孩子來到我們這裡。她嚴重貧血，瀕臨死亡，我們說服她爸爸讓她住院治療，但他家的長輩拒絕了，理由是他們沒有錢能負擔大人陪孩子在城裡住院期間的食宿費用。所以他們沒有住院，我也不知道寶寶後來怎樣了。那是艱難的一天，那天我哭了很多次。」

2022年，無國界醫生在全球的住院餵食中心（inpatient therapeutic feeding centres）治療了127,400名嚴重營養不良的兒童。但在巴基斯坦，住院餵食中心由衛生部管理，因此我們專注於門診服務。每天早上，團隊都會坐上我們的專車，在灼人熱度中行駛數個小時，直到抵達我們10個行動治療餵食中心（ambulatory therapeutic feeding centres）之一的位置，這些中心通常會設立在當地的醫療站，儘管這些建物通常只比4面牆和1個屋頂多一點東西。在那裡，患者可以獲得營養支持、衛生推廣建議和心理上的幫助。

無國界醫生在達都的專案統籌上西里菜子（Rinako Uenishi）解釋：「我們在與當地衛生部門交流並密切合作後，決定把重點放在其他難以抵達、人跡罕至的地區，在縣內最偏遠和最貧困的地方積極尋找嚴重營養不良的患者。」。儘管各項行動都盡可能設立在靠近患者的地方，但這個面積巨大的縣的人口非常分散，以至於一些患者仍住在離他們最近的行動治療餵食中心  15至20公里外的地方。在一個除了少數摩托計程車外沒有大眾運輸工具的地區，這些患者需要走上相當於馬拉松的來回路程，只為了取得營養不良的治療食品。里菜子說：「對弱勢群體來說，這顯然是無法持續的，我們也不想為他們增加額外的負擔。因此，住在最偏遠地區的患者，可以拿到兩週份量的營養治療食品。」

來自海德拉巴（Hyderabad）市的無國界醫生衛生推廣小組經理阿尼斯．比比（Anis Bibi）說：「有時當我開始提供諮詢時，我經常眼眶泛淚。我們不能只跟他們說要吃肉、魚等昂貴的東西。他們知道什麼是好的食物，但他們買不起。有一次，有位女士耐心地聽我們建議她應該吃哪些有營養的食物，最後她只說了句『我連一餐飯都吃不到』。那聽了真的很難熬。」

在行動餵食專案收治的兒童中，有四分之三年齡在兩歲以下。這代表了孕產婦在整個懷孕期間營養不良以及餵食不足（例如母乳餵養無效或缺乏），因此協助哺乳期媽媽（該專案收治了273名孕婦和哺乳期婦女），是確保嬰兒能透過母乳餵食來獲得他們所需營養的一種方法。阿尼斯說：「在田裡工作的媽媽無法餵嬰兒母乳，這是殘酷的事實，因為沒有哪個媽媽會把孩子帶去50度高溫的田裡。因此，他們會給年紀最大的孩子或婆婆一些裝著水和一點點糖的瓶子，讓他們在白天餵給嬰兒喝。」

治療、衛生推廣和心理健康服務缺一不可

提供治療性食品雖然是我們活動的基礎，但並不是簡單的任務。衛生推廣和心理健康服務是無國界醫生醫療工具中不可或缺的一部分。阿尼斯說，如果沒有它們，該專案就有失敗的風險。「在營養專案開始時，我們很擔心，因為痊癒患者的比例仍然很低。」她回憶道：「但很快我們發現，有些人認為我們分發的治療食品就像糖果，任何人都可以享用。於是我們在村子裡組織了一小群健康志工委員會，一遍又一遍地解釋說，這是一種專門給嚴重營養不良兒童的藥物。這些健康志工委員會的影響非常、非常有效，我們的專案的康復率因此有所提高。」

心理學家瓦爾達回憶起一個讓她特別感動的故事：「一位女士告訴我們，她的丈夫不讓她餵治療食品給營養不良的孩子；他把治療食品拿去給了已故第一任妻子生的其他較健康的孩子。透過夫妻諮商，我們讓丈夫了解妻子的心理健康也很重要。因為如果她不快樂、如果她的心理狀態不好，她就無法照顧你的家。這場會談3週後，我再次見到了那位媽媽。她把自己照顧得很好，孩子走路的樣子好多了，體重也有增加。這是我處理心理健康問題的成功故事之一。」

雖然隨著嚴重急性營養不良病例的減少，我們行動的規模也縮減了，但瓦爾達的經驗仍然影響著她。「當我從前線回來時，我感到非常麻木。我一直過著算是奢侈的生活，直到現在。看到那些人讓我感到非常愧疚，因為我無法為他們做太多事，這也很令人沮喪。因此，為了處理這個狀況，我列出了我可以控制的事情和不受我控制事情的清單，並嘗試讓自己平靜地與那些不受我控制的事情共處。我無法改變他們的處境、無法改變他們的貧窮。我使用壓力管理技巧，例如深呼吸或進行一些自我關照的例行方法、與同事交談。這就是我處理這些問題的方式。」

營養不良依然是達都縣面臨的公共衛生問題，主要會影響母親及其子女。孕產婦和兒童營養不良是相互關聯的，是由多種因素造成，例如無法取得或缺乏足夠的醫療服務（產前和產後照護、疫苗接種、基本衛生設施、心理健康等）。在發生極端氣候事件期間，這些問題對最脆弱群體的影響將會被放大。