研究：不安全人工流產在脆弱與衝突環境下更容易產生嚴重併發症

• 不安全人工流產易產生併發症，最後導致死亡
• 中非共和國：全世界孕婦死亡率最高的國家之一
• 95%受訪女性有使用過危險人工流產
• 避孕知識不普及，造成許多意外懷孕
• 醫院距離太遠，產婦無法及時接受治療
• 慢性貧血加劇人工流產併發症

不安全人工流產易產生併發症，最後導致死亡

「我心煩意亂。我喝了傳統藥物，在這之前，有人向我展示如何將一個鐵塊插入我的陰道……就是一個像這樣的鐵塊（她向採訪者比了尺寸）。這個人告訴我這可以擴張子宮頸，但並沒有效……她還叫我用泡鹼（碳酸鈉）煮一種叫卡瓦（Kava）的植物的根，然後把煮出來的湯喝掉。喝完後，我覺得不舒服，我感到胃部不適，還有頭暈。我的胃在翻攪，我無法起床，疼痛感非常劇烈。」這是一位32歲女性的自白，她因可能危及生命的人工流產併發症入住班基轉診醫院。

大約70%的孕產婦死亡發生在撒哈拉沙漠以南的非洲地區，造成死亡的5個主因之一，就是人工流產相關的併發症，該領域近幾十年來卻幾無任何進展。而大多數與人工流產相關的死亡，是由不安全人工流產所造成的（註1），透過提供綜合的人工流產照護，包括人工流產後護理、避孕和安全人工流產服務，就能極有效地避免這種情況。

由無國界醫生、無國界醫生的流行病學研究機構Épicentre、古特馬赫研究所（Guttmacher Institute）和伊帕斯（Ipas）組織與奈及利亞和中非共和國衛生部合作進行的AMoCo（Abortion-related Morbidity and mortality in fragile and Conflict-affected settings，脆弱和受衝突影響環境中與人工流產相關的發病率和死亡率）研究表明，參與研究的兩家轉診醫院的嚴重併發症發生率，是非洲其他較穩定環境醫院的5到7倍；比較的基準來自世界衛生組織（WHO）使用類似方法所進行的研究（註2）。

（註1）不安全人工流產是指由不具備必要技能和／或不遵守現行醫療標準的人進行的人工流產行為。

（註2）世界衛生組織多國人工流產研究（WHO-MCS-A）使用一套標準化的臨床、生物學和治療標準，對人工流產相關的嚴重併發症進行了定義，包括可能危及生命的併發症、跡近錯失病例和死亡。

在這兩家醫院，超過50%因人工流產相關併發症入院的婦女出現嚴重的症狀，主要是出血（在奈及利亞醫院為72%，在中非醫院為58%）。

我們觀察到的併發症如此嚴重，可以歸因於流產後照護服務不足，以及要取得這些服務困難重重；而在這些環境中遭受性暴力的風險增加，以及取得避孕措施的困難，又使得情況更加複雜。以上這些因素反過來又增加了意外懷孕和採取不安全人工流產方法的風險，特別是在法律對人工流產有所限制的地方。

中非共和國：全世界孕婦死亡率最高的國家之一

中非共和國每10萬活產中，會有829人死亡，是世界上孕產婦死亡率最高的國家之一。中非衛生部和聯合國人口基金（UNFPA）進行的一項研究估計，人工流產相關併發症幾乎佔了孕產婦死亡人數的四分之一。

在進行AMoCo研究的班基醫院裡，研究期間因人工流產相關併發症入院的人數，佔所有懷孕相關入院人數的20%。而這些症狀有超過三分之二發生在懷孕的前三個月，患者有超過四分之一是18歲的女性及年紀更輕的青少年。

「一個女人向陪同我的女人解釋，如果她再等久一點才帶我來，我可能就會因為流血過多而死。摩托車司機還說，他之前有將另一名同樣情況的女人送去醫院，這救了她一命。他叫我們快點，他們就是這樣把我帶到這裡的。」 來自一位35歲的女性，她因險些發生人工流產相關併發症，被送往班基轉診醫院。

95%受訪女性有使用過危險人工流產

在吉嘉瓦醫院四分之一的受訪婦女，和班基的45%婦女，表示她們曾進行過人工流產。班基超過三分之二的受訪者，和吉嘉瓦州幾乎所有的受訪者（95%），都曾使用危險方法進行人工流產，包括使用鈍的金屬物體或木薯棒、注射、傳統草藥和療法，或藥物。回報曾進行不安全人工流產的婦女，發生包括死亡等非常嚴重併發症的風險，是班基醫院其他婦女的三倍多。

「本來只是男女之間的事，（但是）我懷孕了。我試著自行打胎，但沒有成功，所以我不得不去另個社區找一位會做人工流產的阿姨，她跟我要了15,000非洲法郎（約新台幣781元）人工流產費，但我只有13,000元（約新台幣677元），所以我就把這些錢全給了她。她幫我注射藥物，並用木薯莖擴張我的子宮頸，然後胎兒就掉了出來。之後，我開始出現腹痛。」一名27歲的女性因險些發生流產相關併發症，而被送往班基轉診醫院。

跟人工流產有關的訊息來源通常是非正式的，通常是來自家庭成員、朋友或同事。人工流產方法的選擇標準，似乎多基於患者自己認知的有效性和易得性，而不是安全性。

當伴侶得知女生懷孕後，他或她通常會參與人工流產方法的決策過程和選擇。而拋棄伴侶的配偶常常讓她們別無選擇，只能人工流產。

「他正在準備申請從軍，如果他不會待在這裡，那最好把這個孩子流掉，他才能比較放心。目前，他沒有錢能給我做小生意讓我安心待產。我們該怎麼辦？（他）是去找（醫院醫護人員）的那個人，他說他想我做人工流產，因為他現在還沒有準備好，所以他想讓我做刮宮手術。（醫護人員）同意了。」來自一位19歲的女性，她因可能危及生命的人工流產相關併發症，入住班基轉診醫院。

「當我告訴他懷孕的事情時，他沒有回答。有一天，我告訴他我覺得不舒服，他就開始對我大吼大叫，說懷孕不是他的責任……當我的伴侶對我說這句話時，我很困惑，不知道如果繼續懷孕的話會發生什麼事。我有辦法照顧孩子嗎？只有我自己一個人做不到，所以我買了一些藥……（從那時起），我的伴侶就跑了。」來自一位15歲的女孩，她因險些發生人工流產相關併發症，被送往班基轉診醫院。

避孕知識不普及，造成許多意外懷孕

難以取得避孕方法也是意外懷孕的根本原因之一。吉嘉瓦州和班基分別只有3%和37%的受訪婦女説自己在懷孕初期有採用某種形式的避孕措施。在奈及利亞，使用現代避孕工具的主要障礙是丈夫和家人的反對、女性不知道自己可能懷孕，以及他們的宗教信仰。

在班基，擔心避孕會帶來副作用是患者提到的主要原因。這些婦女還解釋，她們難以確保避孕過程的連續性，因為缺乏可用的替代方法、高昂的交通成本和提供避孕工具和服務場所營業時間的限制，導致她們無法購買這些工具。

「沒有人陪我去，而且我也沒有時間。我早上7點上班，晚上11點才回家，我沒有時間去拿藥……我（根本）沒有時間。」來自一位32歲的女性，她因可能危及生命的人工流產相關併發症入住班基轉診醫院。

醫院距離太遠，產婦無法及時接受治療

AMoCo的研究還描述了女性漫長而困難的人工流產後照護過程，這加劇了她們面臨的併發症和風險。其中一半的人在出現首次併發症症狀後，花了兩天或更長的時間，才能到達合適的醫療機構；奈及利亞27%的受訪女性和中非共和國16%的受訪女性表示，他們需要花上6天或更久。起初，症狀通常不會被認為很嚴重，更不用說將其視為優先事項。有些女性甚至不知道到自己懷孕了。

「我的下腹部會痛，還有這裡（她用手撫摸她的背部和臀部），痛得很厲害。我曾一度懷疑這是不是因為我每天需要走很多路的關係。」來自一位27 歲的女性，她因險些發生人工流產相關併發症，而被吉嘉瓦州轉診醫院收治。

「發生在我身上的事情很簡單……我當時正坐著，突然開始流血，但我不怎麼擔心。過了兩天，事情變得嚴重了，然後出血就變得又多又持續不斷。」來自一位30歲的女性，她因險些發生人工流產相關併發症，而被吉嘉瓦州轉診醫院收治。

在其他情況下，女性只是想保守人工流產的秘密。

「我經常聽說刮宮後感覺會好很多……我以為有一天胎兒會被排出來，我會感覺好一些，但我無法吞嚥任何東西、無法離開床上，我從早痛到晚。我吃了（做人工流產的人）給我的藥，但沒有任何效果 ;隨著事情變得越來越複雜，我很害怕，因為我的家人根本不會同意我去做人工流產，我沒有跟任何人講我的情況，我變得很孤僻，把自己關在家裡。」來自一名21歲的女性，她因險些發生人工流產相關併發症，而被班基轉診醫院收治。

當症狀惡化時，她們常常決定回去找提供他們人工流產的人或未經培訓的照護人員，這進一步延誤了尋求照護和獲得充分治療的機會。女性一開始會嘗試在家中使用自己購買的藥物（包括藥物和傳統療法）來控制症狀。

由於缺乏有關照顧婦女的適當醫療院所的資訊，導致延誤患者取得照護的狀況更加嚴重。他們還必須湊到足夠的錢來支付交通和治療費用，以及找到人陪同前往。舉例來說，大多數參與研究的女性，並不知道班基醫院的服務是免費的。

「如果有一種交通工具，一種將病人送往醫院的安全方式，這就能幫到我。應該為婦產醫院等醫療機構配備救護車，要帶我去婦產科，沒有救護車可以叫，所以陪我的人不得不去大馬路上找機車。由於沒有交通工具，而且該地區不安全，我不得不等到天亮才離開家……最糟糕的是，那是在週末，星期天，很難找到任何交通工具；計程車週日根本不工作。那天我流了超多血，差點死掉。」來自一位35歲的女性，她因可能危及生命的人工流產相關併發症入住班基轉診醫院。

「你看，我們家又不是在路邊，而且我也沒辦法坐機車，所以他們只好用推車把我抬到汽車上。」來自一名32歲的女性，她因可能危及生命的人工流產相關併發症，入住吉嘉瓦州立轉診醫院。

慢性貧血加劇人工流產併發症

雖然奈及利亞醫院因人工流產相關併發症入院的情況比中非少（入院人數為4%，而中非為20%），但在吉嘉瓦州接受調查的婦女中，有超過三分之二出現了嚴重併發症。

在這個非常貧困的農村地區，婦女的慢性貧血可能會加劇併發症。這可能在一定程度上解釋了患有嚴重併發症的女性比例較高的原因。無明顯出血的女性中有67%患有貧血（中非共和國為38%），這表明她們可能患有潛在的慢性貧血。全國調查證實了這一數據，顯示吉嘉瓦州育齡婦女貧血比例是全國最高的之一。

此外，61%的人工流產相關併發症發生在懷孕中期，也就是晚於班基醫院的狀況，這也可以解釋為什麼它們更為嚴重。

不安全人工流產仍然是世界孕產婦死亡的主要原因之一，也是唯一幾乎完全可以預防的原因。

Epicenter醫學研究員、AMoCo研究計畫聯合負責人艾斯特．帕斯奎爾醫師（Dr Estelle Pasquier）解釋：「在脆弱或受衝突影響的環境中，與其他地方一樣，為了挽救許多婦女的生命，並減少她們的痛苦，我們需要在醫院和初級醫療中心提供免費的避孕服務，並提供多種方法。我們需要投入資源，以提高各群體對安全避孕和人工流產方法的了解，並使墮胎人工流產理和安全墮胎照護人工流產容易取得，包括在初級醫療照護的院所層面。」